MIME-Version: 1.0
Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01C801F8.F3282230"
Данный документ является веб-страницей в одном файле, также называемой файлом веб-архива. Если вы видите это сообщение, значит данный обозреватель или редактор не поддерживает файлы веб-архива. Загрузите обозреватель, поддерживающий веб-архивы, например Microsoft Internet Explorer.
------=_NextPart_01C801F8.F3282230
Content-Location: file:///C:/31544181/uremia.htm
Content-Transfer-Encoding: quoted-printable
Content-Type: text/html; charset="us-ascii"
Уремическl=
0;й
синдром
Данная
презентациn=
3;
содержит
объекты, не о=
1090;ображаемые
используемm=
9;м
обозреватеl=
3;ем.
Она
рассчитана
на просмотр =
089;
помощью бол
=
77;е
поздних
версий Microsoft Internet Explorer.
Уремическа=
;я
энцефалопа=
090;ия
и
перифериче=
089;кая
полинейроп=
072;тия
могут
развиватьс=
103;
каквместе так
и порознь.
При этом выр&=
#1072;женность
проявлений
может
колебаться =
1086;т
незначител=
100;ных
проявлений
до комы. Нару=
шения
сна
зачастую
связаны с
апноэ во вре&=
#1084;я
сна.
Адекватный
диализ
предупрежд=
072;ет
развитие
тяжелой
энцефалопа=
090;ии,
но ее можно
увидеть у
пациентов,
которым по
тем или иным
причинам
диализ не
проводится
(тяжелые онк&=
#1086;логические
пациенты)
Перифериче=
;ская
полинейроп=
072;тия
так же наблю&=
#1076;ается
теперь
значительн=
086;
реже чем ран&=
#1100;ше,
однако ее
менее
тяжелые
формы все
еще доставл=
1103;ют
страдания
диализным
пациентам
даже
получающим
адекватный
диализ.
Было
замечено,
что
формирован=
080;е
микротубул
путем
полимериза=
094;ии
тубулина
(процесс нео&=
#1073;ходимый
для
функционал=
100;ной
активности
аксонов
нервных
клеток)
подавляетс=
103;
хроматогра=
092;ической
фракцией
плазмы урем=
1080;ческих
пациентов
“Расстройс=
;тва
пищеварени=
103;
могут
выражаться
простой
диспепсией,
мигренью,
отвращение=
084;
к пище,
тошнотой
рвотой,
поносом или
запором. Все
эти явления
могут
существова=
090;ь
в
отдельност=
080;
и, смотря по
обстоятель=
089;твам,
то
ослабевать,
то
ухудшаться.
У многих бол&=
#1100;ных
преобладаю=
097;ими
явлениями
оказываютс=
103;
рвота и
понос; у
других,
напротив,
выдвигаютс=
103;
на первый
план
несварение
желудка,
постоянное
отсутствие
аппетита,
головная
боль,
мигрень и
запор. При
этом все эти
припадки,
составляющ=
080;е
лишь
проявление
одного и
того же
патологиче=
089;кого
состояния, м&=
#1086;гут
существова=
090;ь
в
отдельност=
080;
или же сочет&=
#1072;ться
и
чередовать=
089;я
друг с
другом.
Из
припадков,
которые
отличаются
наибольшим
постоянств=
086;м,
на первый
план
следует пос=
1090;авить
явления со
стороны
полости рта;
далеепо
продолжите=
083;ьности
и силе их
наиболее
важное
семиологич=
077;ское
значение
имеют
постоянная
тошнота,
повторная р=
1074;ота,
продолжите=
083;ьный
понос и
упорный зап=
1086;р;
наконец,
местным
осложнение=
084;,
которое час=
1090;о
наблюдаетс=
103;
в течении
расстройст=
074;
пищеварени=
103;,
является
молочница.
Обложенный
язык
наблюдаетс=
103;
очень часто. =
Особого
внимания
заслуживаю=
090;
толщина и ст&=
#1086;йкость
налета.
Часто
наблюдаетс=
103;
краснота и
сухость
языка. Вы
встретите
много больн=
1099;х
у которых
весь язык
обложен, за
исключение=
084;
верхушки
его, в других
случаяхкраснота
наблюдаетс=
103;
одновремен=
085;о
на верхушке
и по краям
языка, но она
сильнее выр=
1072;жена
на верхушке.
Краснота на
верхушке и п&=
#1086;
краям языка
одновремен=
085;о
с
обложением
его
составляет
очень
характерно=
077;
явление у
больных
уремией; во
всяком
случае, оно
имеет
гораздоболе
=
77;
важное
семиологич=
077;ское
значение,
чем простое
образовани=
077;
налета на
языке, в
особенност=
080;,
если язык вм&=
#1077;сте
с тем сух.
Вообще
сухость
языка
составляет
еще более
постоянное
явление, чем
краснота
его. Нередко
язык
остается
бледным,
несмотря на
сильную
сухость его.
В некоторых
случаях сух=
1086;сть
языка
бывает
настолько
сильною, что
он с трудом
двигается
во рту; при
этом красно=
1090;а
кажется еще
более
резкой, язык
блестит, но
поверхност=
100;
его
оказываетс=
103;
не гладкой, а
испещренно=
081;
длинными
продольным=
080;
бороздами,
которые,
сближаясь
между собой
подготовля=
102;т
то
сморщивани=
077;
языка,
которое наб=
1083;юдается
в последние
периоды
болезни.
Благодаря
тому, что
движения
языка
становятся
затрудненн=
099;ми,
больной
говорит и
глотает с
трудом.
Что
касается
затруднени=
081;
глотания, то
оно достига=
1077;т
такой
степени, что
больной
совершенно
отказывает=
089;я
принимать
твердую пищ=
1091;,
особенно
хлеб и мясо.
Напротив
жидкая пища
проглатыва=
077;тся
свободно.
Вместе с тем =
существует
сильная
жажда, так
как больной &=
#1095;увствует
постоянную
потребност=
100;
смачивать
язык.
Сухость
и краснота
не
ограничива=
102;тся
только
языком, а
распростра=
085;яются
также на всю
ротовую
полость, на
небную
занавеску,
дужки и зев.
При этом и
здесь может
не быть крас&=
#1085;оты,
тогда как
сухость
сильно
выражена.
У
подобных
больных
слюна
становитьс=
103;
сначала
вязкою, а
затем может
почти
совсем пере=
1089;тать
выделятся.
До
начала
применения
рекомбинан=
090;ного
эритропоэт=
080;на
анемия при
уремии была
одним из
главным
факторов
ответствен=
085;ых
за плохое
самочувств=
080;е
пациентов с
ХПН.
Эта
анемия с
гиперпроли=
092;еративным
костным
мозгом
происходит
в основном
из-за недост&=
#1072;точной
продукции
эритропоэт=
080;на
больными
почками,
исчерпанны=
084;и
запасами
железа,
дефицитом
витаминов и
укороченны=
084;
сроком
жизни
эритроцито=
074;.
Факторы
способству=
102;щие
этому:
снижение ос=
1084;отической
резистентн=
086;сти
эритроцито=
074;,
изменения
их
клеточной
мембраны,
нарушение
транспорта
железа
частично
зависящие о=
1090;
наличия
гиперпарат=
080;реоидизма.=
Роль
ингибиторо=
074;
эритропоэз=
072;
продолжает
обсуждатьс=
103;.
Известными
ингибитора=
084;и
эритропоэз=
072;
in vitro
являются
полиамины
спермин и
спермидин о=
1076;нако
некоторые
авторы (SegalGM, Stueve T, Adamson JW;
Spermine and spermidine are non-specific inhibitor of in vitro hematopoes=
is
Kidney Int 31:72,1987) считают
их
ингибиторн=
099;й
эффект
неспецифич=
085;ым,
а другие ,
напротив,
отмечают их
специфичес=
082;ий,
дозозависи=
084;ый
эффект (Kusher D, Beckman B, Nguen L,=
Chen
at all; Polyamines in the anemia of end-stage renal disease. Kidney Int 3=
9:
725,1991)
Не
исключено,
что в
процессе
эритропоэз=
072;
принимает
участие
инсулинопо=
076;обный
фактор
роста (IGF)
который
может
являться
модуляторо=
084;
эффекта
эритропоэт=
080;на
Коагуляция=
;
Нарушения
коагуляции
представле=
085;ы
широким
спектром
расстройст=
074;:
от
наклонност=
080;
к
кровотечен=
080;ям
до
тромбозов.
Уремическа=
103;
тенденция к
кровотечен=
080;ямимее
=
90; многофакто&=
#1088;ную
природу:
повреждени=
077;
функции
тромбоцито=
074;(слипчивост=
ь,
аггрегация),
анемия,
гиперпарат=
080;реоидизм,
нарушение п=
1088;одукции
простаглан=
076;инов,
недостаточ=
085;ая
продукция
тромбоксан=
072;.
Специфичес=
082;ого
“токсина”
ответствен=
085;ого
за
расстройст=
074;а
коагуляции
не
существует
Последние д=
1072;нные
позволяют
заподозрит=
100;
оксид азота &=
#1074;
активном
участии в
этих
процессах.
Число
тромбоцито=
074;
остается
нормальным -
меняется их
функция
Подверженн=
;ость
инфекциям, в
частности
туберкулез=
091;,
повышение
частоты
онкологиче=
089;ких
заболевани=
081;,
спонтанное
снижение ак=
1090;ивности
иммунных
заболевани=
081;,
например СК=
1042;,
неадекватн=
072;я
продукция
антител, в
частности
при
вакцинации
против
гепатита В - я=
;вляются
характерны=
084;и
для группы
пациентов с
ХПН
Снижение
иммунитета
уремиков
проявляетс=
103;
на
различных
уровнях:
неэффектив=
085;ость
барьера
кожи и
слизистых,
нарушения
подвижност=
080;
гранулоцит=
086;в
и
способност=
080;к
фагоцитозу,
изменения в
уровнях
иммуноглоб=
091;линов,
нарушения
функции
ретикулоэн=
076;отелиально&=
#1081;
системы и
клеточного
иммунитета.
при этом
общее число
белых
клеток кров=
1080;
не
изменяется.=
font>
Фагоцитоз
как правило
угнетен,
особенно ес=
1083;и
креатинин
плазмы
превышает 6
мг%, что прибл=
;изительно
соответств=
091;ет
клиренсу кр=
1077;атинина
15 мл.мин(Vanholder R, Ringoir S, dhondt A,
Hakim R; Phagocytosis in uremic and hemodialysis patients: a prospective =
and
cross sectional study. Kidney Int 39; 320,1991),
однако не
найдено
фактора
ответствен=
085;ого
за
это.Возможн=
1086;
это
недостаток
фибронекти=
085;а,
перегрузка
железом,
анемия,
повышение
концентрац=
080;и
эндорфинов,
фенолов,инд=
1086;лов,
ПТГ, средних
и больших
молекул.
Начало
диализа
способно
индуцирова=
090;ь
дальнейшее
снижение
полиморфон=
091;клеарного
ответа, но
это кажется боле
=
77;
относится к
биосовмест=
080;мости,
чем к
токсически=
084;
эффектам
уремии.
Интересно,
что
функционал=
100;ная
способност=
100;
полиморфон=
091;клеаров
к фагоцитоз=
1091;
имеет
тенденцию к
улучшению п=
1088;и
дальнейшем
проведении
диализа
(более 2 -х лет)
Нарушения
деятельнос=
090;и
сердечно-со=
1089;удистой
системы
наблюдаютс=
103;
почти
всегда при
прогрессир=
086;вании
почечной
недостаточ=
085;остии
проявляютс=
103;
в виде
гипертензи=
080;,
застойной
сердечной
недостаточ=
085;ости,
стенозах
или
недостаточ=
085;ости
клапанов
сердца,
ускоренног=
086;
атероматоз=
072;
и уремическ=
1086;го
перикардит=
072;.
Выживание
пациентов с
симптомами
сердечных
заболевани=
081;
и пациентов
с
бессимптом=
085;ым
течениемнару
=
96;ений
деятельнос=
090;и
сердечно-со=
1089;удистой
системы по
мнению PARFREY PS, HARNETT JD, BARRE =
PE
The natural history of myocardial disease in uremic patients on hemodialy=
sis J
Am Soc Nephrol 2; 2 , 1991 вряд ли
существенн=
086;
различаетс=
103;.
При
наличии
адекватной
диализной
стратегии
перикардит=
099;
встречаютс=
103;редк
=
86;
за
исключение=
084;
случаев с
плохим
сосудистым
доступом.
Без
адекватног=
086;
лечения
перикардит
может
привести к
тампонаде
сердца
Гипертрофи=
;я
миокарда и
дилятацион=
085;ая
кардиомиоп=
072;тия
- обычные
находкипри Т=
061;ПН.
Дисфункция
миокарда
связанав том
числе с
повышением
уровня
кальция в ми&=
#1086;карде,
особенно у
пациентов
на диализе, с=
симптомами
гиперкальц=
080;емии.
Эксперимен=
;тальные
исследован=
080;я
говорят о
снижении
чувствител=
100;ность
альфа и бета =
рецепторов
сердца, что
может быть
проявление=
084;
полинейроп=
072;тии
вегетативн=
086;й
нервной
системы
наблюдающи=
084;ся
вопреки
повышенном=
091;
уровню
циркулирую=
097;их
катехолами=
085;ов.
Кроме
нарушений
систоличес=
082;ой
функции, раз&=
#1074;ивается
снижение
диастоличе=
089;кой
податливос=
090;и
( как
следствие
интерстици=
072;льного
фиброза
миокарда).
Этот дефект
возможно не
имеет
отношения к
предшество=
074;авшей
гипертензи=
080;,
а связан с
прямым
воздействи=
077;м
уремии на
интерстици=
072;льные
клетки и уве&=
#1083;ичение
объема их
ядер и
цитоплазмы
Уремическа=
;я
одышка
представля=
077;т
несколько
разновидно=
089;тей,
а именно она
наблюдаетс=
103;
в виде
простой
одышки, в
виде
пароксизма=
083;ьной
одышки и
виде
судорожной
одышки.
Первая
форма
характериз=
091;ется
учащением и
изменением
глубины
дыхательны=
093;
движений, а
так же
удушьем,
наступающи=
084;под
влиянием
малейшего
напряжения
или даже ход&=
#1100;бы
Пароксизма=
;льная
одышка
выражается
сильно
затрудненн=
099;м
дыханием,
которое
повторяетс=
103;
время от
времени Эта
форма
одышки, набл&=
#1102;давшаяся
Cheyne в 1816 г., а затем
описаннаяStokes в 1854 г.
получила
название
дыхания Cheyne-Stokes.
Она характе=
1088;изуется
правильным
и
периодичес=
082;и
чередовани=
077;м
апноэтичес=
082;ой
фазы, т.е. остk=
2;новки
дыхания,диспноэто=
095;еской
фазой, во
время
которой,
вдыхания,
сначала ред=
1082;ие,
короткие и
поверхност=
085;ые,
постепено с=
1090;ановятся
сильнее,
чаще и
глубже, а
затем мало
по малу
ослабевают
и сменяются
остановкой
дыхания.
Апноэтичск=
072;я
фаза
обыкновенн=
086;
продолжает=
089;я
30-40 секунд,
весь же
приступ сам=
1086;е
большее
несколько
минут. Во
время прист=
1091;па
наблюдаютс=
103;
расстройст=
074;а
кровообращ=
077;ния,
мозговые
явления и
изменения
зрачков.
Судорожная
одышка
представля=
077;т
большое схо=
1076;ство
с приступом
астмы;
поэтому ее
часто
описывали
под
названием
уремическо=
081;
астмы. Она
встречаетс=
103;
реже , чем
первые две ф&=
#1086;рмы.
Настоящая
уремическа=
103;
одышка
может дости=
1075;нуть
очень
сильной
степени,
причем в лег&=
#1082;их
не
выслушивае=
090;ся
ничего
ненормальн=
086;го.
Само собой
разумеется ,
что у
больных с ур&=
#1077;мией
могут
наблюдатьс=
103;
так же
бронхит, оте&=
#1082;
легких и
скопление
жидкости в
полости пле=
1074;ры;
в таких
случаях
исследован=
080;е
дает, конечн&=
#1086;,
уже совсем
другие
результаты.=
font>
Зуд
при уремии
зачастую
очень
мучителен и &=
#1080;меет
неясную
природу.
Некоторые
факторы мог=
1091;т
рассматрив=
072;тьсяв вид=
077;
возможных
причин:
повышенный
уровень
витамина А в
плазме,
гиперпарат=
080;реоидизм,
высокое сод=
1077;ржание
в коже
дивалентны=
093;
катионов, по&=
#1074;ышенный
выброс
гистамина.
Неизвестно,
существует
ли
какое-либо
вещество,
вызывающее
эти явления,
возможно
этоПТГ.
Изменения
в
метаболизм=
077;
углеводов
происходят
вследствие
изменения
индуцируем=
086;й
глюкозой
секреции
инсулина,
снижения ск=
1086;рости
деградации
инсулина,
изменения
чувствител=
100;ности
органов
мишеней к
инсулину,
что все
вместе
приводитс
одной сторо=
1085;ы
к снижению
толерантно=
089;ти
к глюкозе
при
снижении
потребност=
080;
в инсулине у
диабетиков.
Эти
изменения
вероятнее
всего не
связаны со
снижением
связывания
инсулиновы=
093;
рецепторов,
но скорее
всего
связаны со
снижением
транспорта
глюкозы.
Неожиданно
было
обнаружено,
что 1.25
дигидрокси=
093;олекальциф&=
#1077;рол
способен
корригиров=
072;тьснижение
переносимо=
089;ти
глюкозы у па&=
#1094;иентов
на
гемодиализ=
077;.
Поражение
костей при
уремии -
многофакто=
088;ная
проблема
зависящая
от
взаимодейс=
090;вия
таких
факторов
как ГПТ,
алюминевая
интоксикац=
080;я,
дефицит
витамина D и
повышение
резистентн=
086;сти
к нему,
существующ=
072;я
остеопения,
и
накопление
бета 2 М.
Нарушенная
продукция
инсулинопо=
076;обного
фактора
роста играе=
1090;
роль в в
недостаточ=
085;ом
формирован=
080;и
новой
костной
ткани вне
зависимост=
080;
от урвня ПТГ.
В плазме
диализных
пациентов
был обнаруж=
1077;н
низкомолек=
091;лярный
фактор отри=
1094;ательно
влияющий на
пролифера=
094;ию
клеток
костной
ткани, а так
же факторы
ингибирующ=
080;е
митогенез
остеобласт=
086;в.
Прогрессир=
;ование
почечной
недостаточ=
085;остихарактери=
079;уетсязаде
=
88;жкой
различных
органическ=
080;х
веществ и по&=
#1074;ышением
их
сывороточн=
086;й
концентрац=
080;и.
некоторые
из них
являются
метаболита=
084;и
белка,
некоторые
имеют
небелковую
природу. При
сниженном
выделении
почками
этих вещест=
1074;
возрастает
роль других,
непочечных
путей
выведения
Некоторые
из этих
веществпо-видимом=
1091;
являются
токсичными,
другие, не
являясь
токсичными могу
=
90;
рассматрив=
072;ться
как маркеры
наблюдающе=
081;ся
ретенции ме=
1090;аболитов.
В
организме
здорового
человека
молекулы с
молекулярн=
099;м
весом до 58000
Дальтон
проходят
через
гломеруляр=
085;ый
фильтр. Все
эти субстан=
1094;ии
накапливаю=
090;ся
при уремии,
добавочную
роль играют
изменения
реабсорбци=
080;
и секреции.<=
br>
Вещества,
задерживаю=
097;иесяя
при уремии
условно
разделяют
на
подгруппы
“малых моле=
1082;ул”,
“средних
молекул” и
“больших
молекул”
“Малые
молекулы”-
весом до 300
Дальтон,
например
мочевина(60D),
креатинин(113D)
“Средние
молекулы”-
весом 300-12000D,
например
ПТГ(9424D), бета2М(11818D=
)
“Большие
молекулы”-
весом более
12000D например
миоглобули=
085;ы
Токсичност=
;ь
мочевины
подвергает=
089;я
сомнению.
При
добавлении
в
диализирую=
097;ую
жидкость
мочевины у
пациентов
развивалис=
100;
головные
боли,
тошнота и
рвота,
слабость,
однако это
возникало
при
концентрац=
080;и
значительн=
086;
превосходя=
097;ей
ту, что
обычно
характерна
для уремии.
Считается ,
что в
присутстви=
080;
высоких
концентрац=
080;й
мочевины
многие белк=
1080;
меняют свою
структуру и
метаболизм.=
font>
Несмотря
на
небольшую
токсичност=
100;
мочевина
является
хорошим
маркером
задержки ур=
1077;мических
“токсинов”.
Мочевина
отражает не
только
накопление
и рыделение
“уремическ=
080;х
токсинов”,
нотакже
отражает
разрушение
белка и его
прием с
пищей. Высок&=
#1080;й
уровень
мочевины
перед
началом
процедуры у
диализного
пациентане
обязательн=
086;
указывает
нанеадекват=
085;ый
диализ, но
может
говорить о
высоком
уровне
потреблени=
103;
белка и о
хорошем
состоянии е=
1075;о
обмена.
Креатинин,
продукт
раздушения
белка мышц т&=
#1072;к
же
накапливае=
090;ся
при уремии.
Повышение
концентрац=
080;и
креатинина
плазмы
нелинейно
зависит от
снижения КФ,
которая
может снизи=
1090;ься
на 50 % без
заметногоизменения
креатинина
сыворотки.
Клиренс
креатинина-
более
точный
маркер
КФ-однако
его использ=
1086;вание
часто
приводит к
переоценке
истинной КФ
вследствие
наличия
тубулярной
секреции
креатинина.=
font>
=
059;ремическая
энцефалопа
=
90;ия
и периферич=
077;ская
полинейроп
=
72;тия
могут разви=
074;аться
каквместе так
и порознь.
При этом
выраженнос
=
90;ь
проявлений
может
колебаться
от незначит=
077;льных
проявлений
до комы. Нару&=
#1096;ения
сна зачасту=
102;
связаны с
апноэ во вре=
1084;я
сна.
Адекватный =
076;иализ
предупрежд
=
72;ет
развитие
тяжелой энц=
077;фалопатии,
но ее можно у&=
#1074;идеть
у пациентов,
которым по
тем или иным
причинам
диализ не пр=
1086;водится
(тяжелые
онкологиче
=
89;кие
пациенты)
Пk=
7;риферическ=
072;я
полинейроп
=
72;тия
так же наблю=
1076;ается
теперь
значительн
=
86; реже
чем раньше,
однако ее
менее
тяжелые фор=
084;ы
все еще
доставляют =
089;традания
диализным
пациентам
даже получа=
102;щим
адекватный
диализ.
Былl=
6;
замечено,
что
формирован
=
80;е
микротубул
путем
полимериза
=
94;ии
тубулина
(процесс
необходимы
=
81;
для функцио=
085;альной
активности =
072;ксонов
нервных
клеток)
подавляетс=
03;
хроматогра
=
92;ической
фракцией пл=
072;змы
уремически
=
93;
пациентов
“Рассm=
0;ройства
пищеварени=
03;
могут выраж=
072;ться
простой
диспепсией,
мигренью,
отвращение
=
84;
к пище,
тошнотой
рвотой,
поносом или
запором. Все
эти явления
могут
существова
=
90;ь
в
отдельност
=
80;
и, смотря по
обстоятель
=
89;твам,
то
ослабевать,
то
ухудшаться.
У многих бол=
1100;ных
преобладаю
=
97;ими
явлениями
оказываютс=
03;
рвота и
понос; у
других,
напротив,
выдвигаютс=
03;
на первый
план
несварение
желудка,
постоянное
отсутствие
аппетита,
головная
боль,
мигрень и
запор. При
этом все эти
припадки,
составляющ
=
80;е
лишь
проявление
одного и
того же
патологиче
=
89;кого
состояния, м=
1086;гут
существова
=
90;ь
в
отдельност
=
80;
или же сочет=
1072;ться
и
чередовать
=
89;я
друг с
другом.
Из
припадков,
которые
отличаются
наибольшим
постоянств
=
86;м,
на первый
план следуе=
090;
поставить
явления со
стороны
полости рта;
далеепо
продолжите
=
83;ьности
и силе их
наиболее
важное
семиологич
=
77;ское
значение
имеют
постоянная
тошнота,
повторная р=
074;ота,
продолжите
=
83;ьный
понос и
упорный зап=
086;р;
наконец,
местным
осложнение
=
84;,
которое час=
090;о
наблюдаетс=
03;
в течении
расстройст
=
74;
пищеварени=
03;,
является
молочница.
Обложk=
7;нный
язык
наблюдаетс=
03;
очень часто. &=
#1054;собого
внимания
заслуживаю
=
90;
толщина и ст=
1086;йкость
налета.
Часто
наблюдаетс=
03;
краснота и
сухость
языка. Вы
встретите
много больн=
099;х
у которых
весь язык
обложен, за
исключение
=
84;
верхушки
его, в других
случаяхкраснота
наблюдаетс=
03;
одновремен
=
85;о
на верхушке
и по краям
языка, но она
сильнее выр=
072;жена
на верхушке.
Краснота на
верхушке и п=
1086;
краям языка
одновремен
=
85;о
с обложение=
084;
его
составляет
очень
характерно
=
77;
явление у
больных
уремией; во
всяком
случае, оно
имеет
гораздоболеk=
7;
важное
семиологич
=
77;ское
значение,
чем простое
образовани
=
77; налета
на языке, в
особенност
=
80;,
если язык вм=
1077;сте
с тем сух.
Вообщk=
7;
сухость
языка
составляет
еще более
постоянное
явление, чем
краснота
его. Нередко
язык
остается
бледным,
несмотря на
сильную
сухость его.
В некоторых
случаях сух=
086;сть
языка бывае=
090;
настолько
сильною, что
он с трудом
двигается в=
086;
рту; при этом
краснота
кажется еще
более
резкой, язык
блестит, но
поверхност=
00;
его
оказываетс=
03;
не гладкой, а
испещренно
=
81;
длинными
продольным
=
80;
бороздами,
которые,
сближаясь
между собой
подготовля=
02;т
то
сморщивани
=
77;
языка,
которое наб=
083;юдается
в последние
периоды
болезни.
Благоk=
6;аря
тому, что
движения
языка стано=
074;ятся
затрудненн
=
99;ми,
больной
говорит и
глотает с
трудом.
Что
касается
затруднени
=
81;
глотания, то
оно достига=
077;т
такой
степени, что
больной сов=
077;ршенно
отказывает
=
89;я
принимать
твердую пищ=
091;,
особенно
хлеб и мясо.
Напротив
жидкая пища
проглатыва
=
77;тся
свободно.
Вместе с тем &=
#1089;уществует
сильная
жажда, так
как больной =
1095;увствует
постоянную
потребност=
00;
смачивать
язык.
Сухосm=
0;ь
и краснота
не
ограничива=
02;тся
только
языком, а
распростра
=
85;яются
также на всю
ротовую
полость, на
небную
занавеску,
дужки и зев.
При этом и
здесь может
не быть крас=
1085;оты,
тогда как
сухость
сильно
выражена.
У
подобных
больных
слюна
становитьс=
03;
сначала
вязкою, а
затем может
почти совсе=
084;
перестать
выделятся.
До
начала
применения
рекомбинан
=
90;ного
эритропоэт
=
80;на
анемия при
уремии была
одним из главным
факторов
ответствен
=
85;ых
за плохое
самочувств
=
80;е
пациентов с
ХПН.
Э=
090;а
анемия с
гиперпроли
=
92;еративным
костным
мозгом
происходит =
074;
основном
из-за н=
едостаточнl=
6;й
продукции
эритропоэт
=
80;на
больными
почками,
исчерпанны
=
84;и
запасами же=
083;еза,
дефиц=
1080;том
витаминов и
укороченны
=
84;
сроком жизн=
080;
эритроцито
=
74;.
Факторы
способству=
02;щие
этому:
снижение ос=
084;отической
резистентн
=
86;сти
эритроцито
=
74;,
измен=
1077;ния
их клеточно=
081;
мембраны,
нарушение
транспорта
железа
частично
зависящие о=
090;
налич=
1080;я
гиперпарат
=
80;реоидизма.
Роль
ингибиторо
=
74;
эритропоэз
=
72;
продолжает
обсуждатьс=
03;.
Известными
ингибитора
=
84;и
эритропоэз
=
72; in vitro являются
полиамины
спермин и
спермидин о=
076;нако
некоторые
авторы (SegalGM, Stueve T, Adamson JW; Spermine and spermidine are non-specif=
ic
inhibitor of in vitro hematopoesis Kidney Int 31:72,1987) считают
их
ингибиторн
=
99;й
эффект
неспецифич
=
85;ым,
а другие ,
напротив,
отмечают их =
span>специфи&=
#1095;еский,
дозозависи
=
84;ый
эффект (Kusher D, Beckman B, Nguen L, =
Chen
at all; Polyamines in the anemia of
end-stage renal disease. Kidney Int 39: 725,1991)
Не
исключено,
что в
процессе
эритропоэз
=
72;
принимает
участие
инсулинопо
=
76;обный
фактор рост=
072;
(IGF)
который
может
являться
модуляторо
=
84;
эффекта
эритропоэт
=
80;на
Коагу
=
83;яция
Наруше=
1085;ия
коагуляции
представле
=
85;ы
широким
спектром
расстройст
=
74;:
от
наклонност
=
80; к
крово=
1090;ечениям
до
тромбозов.
Уремическа=
03; тенденция
к
кровотечен
=
80;ямимееm=
0;
многофакто
=
88;ную
приро=
1076;у:
повреждени
=
77;
функции
тромбоцито
=
74;(слипчивост&=
#1100;,
аггрегация),
анемия, гиперпарат=
;иреоидизм,
нарушение
продукции
простаглан
=
76;инов,
недостаточ
=
85;ая
продукция тромбок&=
#1089;ана.
Специфичес
=
82;ого
“токсина” о=
090;ветственно&=
#1075;о
за
расстройст
=
74;а
коагуляции
не сущ&=
#1077;ствует
Последние
данные
позволяют з=
072;подозрить
оксид азота
в активном
участии в
этих п&=
#1088;оцессах.
Число
тромбоцито
=
74;
остается
нормальным -
меняется их
функция
Подверж&=
#1077;нность
инфекциям, в
частности т=
091;беркулезу,
повышение
частоты
онкологиче
=
89;ких
забол=
1077;ваний,
спонтанное
снижение
активности
иммунных
заболевани
=
81;,
например
СКВ, не=
адекватная
продукция
антител, в
частности
при
вакцинации
против
гепатита В -
являются характе&=
#1088;ными
для группы
пациентов с
ХПН
С
=
85;ижение
иммунитета
уремиков
проявляетс=
03;
на различны=
093;
уровнях:
неэффектив
=
85;ость
барьера кожи и
слизистых,
нарушения
подвижност
=
80;
гранулоцит
=
86;в
и
способност
=
80;к
фагоцитозу, =
span>изменен&=
#1080;я
в уровнях
иммуноглоб
=
91;линов,
нарушения
функции
ретикулоэн
=
76;отелиально=
1081;
системы и
клеточного
иммунитета.
при этом
общее число
белых клето=
082;
крови не
изменяется.=
3;Фагоцит&=
#1086;з
как правило
угнетен,
особенно ес=
083;и
креатинин
плазмы
превышает 6
мг%, что приблизите=
083;ьно
соответств
=
91;ет
клиренсу кр=
077;атинина
15 мл.мин(Vanholder R, Ringoir S, dhondt A, =
Hakim R; Phagocytosis in uremic and hemodialysis
patients: a prospective and cross sectional study. Kidney Int 39; 320,1991),
однако не
найдено
фактора
ответствен
=
85;ого
за
это.Возможн=
086;
это не&=
#1076;остаток
фибронекти
=
85;а,
перегрузка
железом,
анемия,
повышение
концентрац
=
80;и
эндорфинов, =
span>фенолов,=
индолов,
ПТГ, средних
и больших
молекул.
Начало
диализа
способно
индуцирова
=
90;ь
дальнейшее
снижение
полиморфон
=
91;клеарного
ответа, но это
кажетсяболеk=
7;
относится к
биосовмест
=
80;мости,
чем к
токсически
=
84;
эффектам ур=
077;мии.
Интер=
1077;сно,
что
функционал=
00;ная
способност=
00;
полиморфон
=
91;клеаров
к фагоцитоз=
091;
имеет &=
#1090;енденцию
к улучшению
при
дальнейшем
проведении
диализа
(более 2 -х лет)
Нарушен&=
#1080;я
деятельнос
=
90;и
сердечно-со=
089;удистой
системы
наблюдаютс=
03;
почти всегд=
072;
при пр&=
#1086;грессирова=
;нии
почечной
недостаточ
=
85;остии
проявляютс=
03;
в виде
гипертензи
=
80;,
застойной сердечн&=
#1086;й
недостаточ
=
85;ости,
стенозах ил=
080;
недостаточ
=
85;ости
клапанов
сердца,
ускоренног
=
86; атерома&=
#1090;оза
и
уремическо
=
75;о
перикардит
=
72;.
Выживание
пациентов с
симптомами
сердечных заболев&=
#1072;ний
и пациентов
с
бессимптом
=
85;ым
течениемнарушений
деятельнос
=
90;и
сердечно-сосудис&=
#1090;ой
системы по
мнению PARFREY PS, HARNETT JD, BARRE PE
The natural history of myocardial dis=
ease
in uremic patients on hemodialysis J Am
Soc Nephrol 2; 2 , 1991
вряд ли существенн=
;о
различаетс=
03;.
При
наличии
адекватной
диализной
стратегии
перикардит
=
99;
встречаютс=
03;редкl=
6;
за
исключение
=
84; случаев
с плохим
сосудистым
доступом.
Без
адекватног
=
86;
лечения
перикардит
может
привести к
тампонаде
сердца
Гиперт=
1088;офия
миокарда и
дилятацион
=
85;ая
кардиомиоп
=
72;тия
- обычные
находкипри Т
=
61;ПН.
Дисфу=
1085;кция
миокарда
связанав том =
095;исле
с повышение=
084;
уровня
кальция в
миокарде,
особенно у пациент&=
#1086;в
на диализе, с
симптомами
гиперкальц
=
80;емии.
Экспери&=
#1084;ентальные
исследован
=
80;я
говорят о
снижении
чувствител=
00;ность
альфа и бета &=
#1088;ецепторов
сердц=
1072;,
что может
быть
проявление
=
84;
полинейроп
=
72;тии
вегетативн
=
86;й
нервной
системы наблюда&=
#1102;щимся
вопреки
повышенном
=
91;
уровню
циркулирую
=
97;их
катехолами
=
85;ов.
Кроме
нарушений
систоличес
=
82;ой
функции, раз=
1074;ивается
снижение
диастоличе
=
89;кой
податливос
=
90;и
( как
следствие
интерстици
=
72;льного
фиброза
миокарда).
Этот дефект
возможно не
имеет отнош=
077;ния
к
предшество
=
74;авшей
гипертензи
=
80;,
а связан с
прямым
воздействи
=
77;м
уремии на
интерстици
=
72;льные
клетк=
1080;
и увеличени=
077;
объема их
ядер и цитоп=
1083;азмы
Уремиm=
5;еская
одышка
представля
=
77;т
несколько
разновидно
=
89;тей,
а именно она
наблюдаетс=
03;
в виде
простой
одышки, в
виде
пароксизма
=
83;ьной
одышки и
виде
судорожной
одышки.
Перваn=
3;
форма
характериз
=
91;ется
учащением и
изменением
глубины
дыхательны
=
93;
движений, а
так же
удушьем,
наступающи
=
84;под
влиянием
малейшего
напряжения
или даже ход=
1100;бы
Парокl=
9;измальная
одышка
выражается
сильно
затрудненн
=
99;м
дыханием,
которое
повторяетс=
03;
время от
времени Эта
форма
одышки, набл=
1102;давшаяся
Cheyne в 1816 г., а затем
описаннаяStokes в 1854 г.
получила
название
дыхания Cheyne-Stokes.
Она характе=
088;изуется
правильным =
080;
периодичес
=
82;и
чередовани
=
77;м
апноэтичес
=
82;ой
фазы, т.е. оста=
;новки
дыхания,диспноэто
=
95;еской
фазой, во
время
которой,
вдыхания,
сначала ред=
082;ие,
короткие и
поверхност
=
85;ые,
постепено с=
090;ановятся
сильнее,
чаще и
глубже, а
затем мало
по малу
ослабевают =
080;
сменяются
остановкой
дыхания.
Апноэтичск
=
72;я
фаза
обыкновенн
=
86;
продолжает
=
89;я
30-40 секунд, вес=
100;
же приступ с=
1072;мое
большее
несколько
минут. Во
время прист=
091;па
наблюдаютс=
03;
расстройст
=
74;а
кровообращ
=
77;ния,
мозговые
явления и
изменения з=
088;ачков.
Судорl=
6;жная
одышка
представля
=
77;т
большое схо=
076;ство
с приступом
астмы;
поэтому ее
часто
описывали
под
названием
уремическо
=
81;
астмы. Она
встречаетс=
03;
реже , чем
первые две ф=
1086;рмы.
Настоn=
3;щая
уремическа=
03;
одышка може=
090;
достигнуть
очень
сильной
степени,
причем в лег=
1082;их
не
выслушивае
=
90;ся
ничего
ненормальн
=
86;го.
Само собой
разумеется ,
что у
больных с ур=
1077;мией
могут
наблюдатьс=
03;
так же
бронхит, оте=
1082;
легких и
скопление
жидкости в
полости пле=
074;ры;
в таких
случаях
исследован
=
80;е
дает, конечн=
1086;,
уже совсем
другие
результаты.
=
1047;уд
при уремии
зачастую
очень
мучителен и =
1080;меет
неясную
природу. Нек=
1086;торые
факторы
могут
рассматрив
=
72;тьсяв вид
=
77;
возможных
причин: повы=
1096;енный
уровень
витамина А в
плазме, гипе=
1088;паратиреои=
дизм,
высокое
содержание =
074;
коже
дивалентны
=
93;
катионов,
повышенный
выброс гист=
072;мина.
Неизвестно,
существует
ли какое-либ=
1086;
вещество, вы=
1079;ывающее
эти явления,
возможно эт=
086;ПТГ.
=
1048;зменения
в
метаболизм
=
77;
углеводов
происходят
вследствие
изменения и=
085;дуцируемой
глюкозой
секреции
инсулина,
снижения
скорости де=
075;радации
инсулина,
изменения
чувствител=
00;ности
органов
мишеней к ин=
1089;улину,
что все
вместе
приводитс одн
=
86;й
стороны к
снижению то=
083;ерантности
к глюкозе
при снижени=
080;
потребност
=
80;
в инсулине у &=
#1076;иабетиков.
Эти
изменения
вероятнее
всего не
связаны со
снижением с=
074;язывания
инсулиновы
=
93;
рецепторов,
но скорее
всего
связаны со с=
1085;ижением
транспорта
глюкозы.
Неожиданно
было
обнаружено,
что 1.25 дигидрl=
6;ксихолекал=
100;циферол
способен ко=
088;ригировать<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'>
снижение п=
077;реносимост&=
#1080;
глюкозы у
пациентов н=
072;
гемодиализ
=
77;.
=
1055;оражение
костей при
уремии -
многофакто
=
88;ная
проблема
зависящая о=
090;
взаимодейс
=
90;вия
таких
факторов ка=
082;
ГПТ, алюмине=
1074;ая
интоксикац
=
80;я,
дефицит
витамина D и
повышение
резистентн
=
86;сти
к нему,
существующ
=
72;я
остеопения,
и накоплени=
077;
бета 2 М.
Нарушенная
продукция и=
085;сулиноподо&=
#1073;ного
фактора
роста играе=
090;
роль в в
недостаточ
=
85;ом
формирован
=
80;и
новой
костной
ткани вне
зависимост
=
80;
от урвня ПТГ.
В плазме
диализных
пациентов
был обнаруж=
077;н
низкомолек
=
91;лярный
фактор отри=
094;ательно
влияющий на
пролифера
=
94;ию
клеток
костной
ткани, а так ж=
е
факторы
ингибирующ
=
80;е
митогенез
остеобласт
=
86;в.
Дефицит
витамина D
Прогрес&=
#1089;ирование
почечной
недостаточ
=
85;остихарактери
=
79;уетсязадеl=
8;жкой
различных органич&=
#1077;ских
веществ и
повышением
их сыворото=
095;ной
концентрац
=
80;и.
некоторые и=
079;
них яв&=
#1083;яются
метаболита
=
84;и
белка,
некоторые и=
084;еют
небелковую
природу. При
сниженном выделен&=
#1080;и
почками эти=
093;
веществ
возрастает
роль других,
непочечных
путей
выведения
Некотор&=
#1099;е
из этих
веществпо-видимом=
091;
являются
токсичными,
другие, не
являясь
токсичнымимогут
рассматрив
=
72;ться
как маркеры
наблюдающе
=
81;ся
ретенции
метаболито
=
74;.
В
организме
здорового
человека
молекулы с
молекулярн
=
99;м
весом до 58000
Дальтон
проходят через
гломеруляр
=
85;ый
фильтр. Все
эти субстан=
094;ии
накапливаю
=
90;ся
при уремии,
добавочную
роль и&=
#1075;рают
изменения
реабсорбци
=
80;
и секреции.
Веществ&=
#1072;,
задерживаю
=
97;иесяя
при уремии
условно
разделяют н=
072;
подгруппы
“малых моле=
082;ул”,
“сред=
1085;их
молекул” и
“больших
молекул”
“Малы
=
77;
молекулы”-
весом до 300
Дальтон,
например
мочевина(60D),
креатинин(113D)
=
“Сред
=
85;ие
молекулы”-
весом 300-12000D,
например
ПТГ(9424D),
бета2М(11818D)
“Боль
=
96;ие
молекулы”-
весом более 12=
000D
например
миоглобули
=
85;ы
Токсич=
1085;ость
мочевины
подвергает
=
89;я
сомнению.
При
добавлении =
074;
диализирую
=
97;ую
жидкость мочевин&=
#1099;
у пациентов
развивалис=
00;
головные
боли,
тошнота и
рвота,
слабость,
однако это возника&=
#1083;о
при
концентрац
=
80;и
значительн
=
86; превосходя&=
#1097;ей
ту, что
обычно
характерна =
076;ля
уремии. Считается ,
что в
присутстви
=
80;
высоких кон=
094;ентраций
мочевины
многие белк=
080;
меняют свою =
span>структу&=
#1088;у
и
метаболизм. =
13;Несмотр&=
#1103;
на небольшу=
102;
токсичност=
00;
мочевина
является
хорошим
маркером
задержки уремиче&=
#1089;ких
“токсинов”.
Мочевина
отражает не
только
накопление =
080;
рыделение
“уремическ
=
80;х
токси=
1085;ов”,
нотакже
отражает
разрушение
белка и его
прием с
пищей.
Высокий уро=
074;ень
мочев=
1080;ны
перед
началом
процедуры у
диализного
пациентане
обязательн
=
86;
указывает
нанеадекв&=
#1072;тный
диализ, но
может
говорить о в=
1099;соком
уровне
потреблени=
03;
белка и о
хорошем состоян&=
#1080;и
его обмена.Креатинин,
продукт
раздушения
белка мышц т=
1072;к
же
накапливае
=
90;ся
при уремии.
Повышение концент&=
#1088;ации
креатинина
плазмы
нелинейно
зависит от
снижения КФ,
которая
может снизи=
090;ься
на 50 % бе=
079;
заметногоизменения
креатинина
сыворотки.
Клиренс
креатинина-
более точны=
081;
марке=
1088;
КФ-однако
его
использова
=
85;ие
часто приво=
076;ит
к переоценк=
077;
истинной КФ
вследствие наличия
тубулярной
секреции
креатинина.